Я, нижеподписавшийся _________________________________________________
                                                                                                                  (Ф.И.О. полностью)
проживающий по адресу ___________________________________________________
по месту регистрации _____________________________________________________,
паспорт серия _____ номер_____, выдан ________________________ дата_________,
                                                                                   (название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Анатомия Спины» (125315, г.Москва, ул, Усиевича, д.16, пом. 4/1), (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес проживания, контактный телефон, адрес электронной почты.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной ___________  и действует бессрочно.
                                                                                       (дата)
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения  взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный  телефон(ы)  _____________  и почтовый адрес  ____________________

Подпись субъекта персональных данных   __________